学院： 申请时间： 年 月 日
姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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民 族 |
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班 级 |
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学号 |
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联系电话 |
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家庭详细地址 |
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建行 卡号 |
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是否认定为贫困生 |
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认定 级别 |
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是否购买城镇医疗保险 |
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家庭人均月收入（元） |
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学生申请金额 |
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本年度第（ ）次申请 |
身份证号 |
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资金来源 |
（ ）学院资助金 学院会议讨论确定金额（ ） |
（ ）学校资助金 学院会议讨论建议金额（ ） 学校会议讨论确定金额（ ） (在足额申请院级资金后，仍不能解决学生实际问题，可申请校级资助金） |
本学年已获得的各项资助情况（含国家、省、学校、社会各类资助） |
时间 |
金额 |
资助名称 |
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本 人 申 请 理 由 |
详写（学生另附个人相关证明材料） 本人保证以上所填材料均真实无误。 签字： 年 月 日 |
辅导员或班主任意见 |
签字： 年 月 日 |
学院 领导意见 |
负责人签字： 年 月 日 学 院 章 |
学 院 审 核 补 助 金 额 |
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学生工作处审核意见 |
负责人签字： 年 月 日 部门公章 |
学 校 审 核 补 助 金 额 |
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备注：此表一式两份，一份学生资助管理中心存档，一份学院留存。
其他证明材料：
1.
2.
3.
经审核，以上材料属实，原件已退回学生。 审核人：
